作者 中山大学附属第六医院肛肠外科 彭慧转载（文章来源于网络，如有侵权，请联系我们删除)
导语
近日，中华医学会外科学分会发布了《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，指南分两部分，第一部分围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）的预防，第二部分接受抗栓药物治疗的普通外科患者围手术期血栓管理，今天我们要介绍是第一部分，普外科围手术期如何预防血栓的发生？
医学界外科频道整理自《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》
外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可能导致VTE的发生。VTE包括肺血栓栓塞症（PE）和深静脉血栓形成（DVT）。PE与DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称VTE。
01、普外科围手术期VTE发生率有多高？
指南中指出VTE是外科手术常见并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%~40%。大型手术患者同时具有多种VTE危险因素(年龄>40岁、VTE病史、肿瘤等)时，致死性PE发生率高达5%。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%。VTE发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低。有证据显示，采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%~60%，PE相对风险降低近2/3。
02、哪些高危因素会引起VTE？
指南中认为任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因均是VTE的危险因素。而危险因素又分为患者个体相关因素和手术操作因素两类。
患者个体相关因素包括一下因素：
高龄、VTE病史、恶性肿瘤及恶性肿瘤的治疗史（激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等。
手术操作相关因素包括：
手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术风险较高，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉VTE发生风险高。
03、什么情况下需要进行VTE预防？
关于VTE预防的预防指征，指南中推荐首先计算患者的风险评分（表1），然后判断患者的风险等级（表2）。
表1 血栓危险因素评估
表2 普通外科手术患者静脉血栓栓塞症(VTE)风险等级
04、怎样预防VTE的发生？
指南中建议患者术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的普通外科患者进行VTE预防。动态评估患者的VTE风险及出血风险，选择一种机械和(或)一种药物预防措施，并及时调整预防策略（表3）。
表3 普通外科静脉血栓栓塞症(VTE)患者术前预防措施推荐
同时对于一般手术患者推荐预防7~14 d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危患者，推荐使用低分子肝素预防4周。对于VTE高危风险但无大出血风险的患者，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防。
对于已确诊下肢DVT的普通外科患者，不推荐将下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施。
04、具体的预防措施有哪些？
1.机械预防：
（1）弹力袜：用于下肢DVT的初级预防，脚踝水平的压力建议在18~23 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。
（2）间歇充气加压泵(IPC)：建议每天使用时间至少18 h。
2.药物预防：
（1）普通肝素：5 000 IU皮下注射，2次/d。可在术前2小时开始给药。
（2）低分子肝素：皮下注射，1次/d。不同的低分子肝素用于普通外科VTE预防的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。考虑到出血风险，目前推荐术前12小时给药。以依诺肝素为例，对于中等风险的普通外科患者，可于术前12小时开始给予2 000 IU或4 000 IU皮下注射，1次/d；对于高危患者特别是合并恶性肿瘤的患者，建议术前12小时开始给药，4 000 IU皮下注射，1次/d。对于肥胖症患者，可能需要更大剂量的低分子肝素。
（3）磺达肝癸钠：2.5 mg皮下注射，1次/d，术后6~8 h开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT风险但同时会增加大出血风险。因此，不建议作为普通外科手术患者VTE预防的一线用药。
另外，根据普通外科不同类型手术特点，VTE预防建议如下：(1)肝脏外科手术：除伴有出血性疾病或明显正在出血的患者外，肝脏切除患者应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE药物预防措施。(2)甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防。
05、哪些情况下是有预防禁忌的？
1.机械预防禁忌
弹力袜：
(1)腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)；(2)下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病；(3)腿部严重畸形；(4)患肢大的开放或引流伤口；(5)心力衰竭；(6)安装心脏起搏器；(7)肺水肿；(8)腿部严重水肿。
IPC：下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞，其他禁忌同弹力袜。
2.药物预防禁忌
肝素类药物：
活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症(heparin——induced thrombocytopenia，HIT)及对肝素过敏者。
磺达肝癸钠：
对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率<20 ml/min，其余禁忌证同肝素。但可用于有HIT史的患者。
06、使用肝素类药物时需谨慎！
1.密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍，处理原则参考表4。可根据患者凝血功能指标调整剂量。
表4 鱼精蛋白对抗肝素类药物导致出血的处理原则
2．普通肝素用药期间对年龄>75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血活酶时间(APTT)以调整剂量。
3．低分子肝素：对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率<30 ml/min的患者，建议减量。
4．每2~3天监测血小板计数，警惕肝素诱导的HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板计数下降，应立即停用肝素类药物。
彭 慧
副教授、副主任医师、外科学博士、硕士研究生导师
中山大学附属第六医院肛肠外科副主任
肛肠精益塾-群主
【社会兼职】
中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会青年委员副主任委员
中国医师协会肛肠专业委员会医师考核分会副主任委员
世界中联肛肠病专业委员第三届理事会理事
中国医师协会肛肠医师分会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会第一届经肛门内镜微创手术专业委员会（学组）委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM（经肛直肠微创外科）学组委员
广东省中医药学会肛肠专业委员会常委
广东省医师协会胃肠外科学医师工作委员会委员
广东省临床医学学会华南名医联盟医学专家会员
European Journal of Gastroenterology & Hepatology
Techniques in coloproctology 审稿专家
【医疗特长】
主攻肛肠良恶性疾病的诊断与治疗，擅长盆底疾患、顽固性便秘、复杂性肛瘘、痔、肛裂及结、直肠良恶性肿瘤的诊治。
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