PBM的现状与未来

医疗行业几个参与要素的各自目标并不一致，这就需要一种更细的分工和整合，从而更好的平衡各方利益。

1）医生——目的：工作更有成就感和荣誉感，待遇更高；

2）药企——目的：降低研发成本，优化审批渠道，工业化大规模生产，闭合销售链，加速周转实现零库存，实现盈利最大化；

3）医保——目的：合理高效的使用资金，更多人参保，价格更浮动，理赔更精准，实现医保资金的结余和稳步增长；

4）患者——目的：花更少的钱，看最好的病，享受最优质的医疗服务，实现高性价比的健康长寿。

各要素的优势：

1）医生：具有患者粘性，具有使用医疗资源的主导权和决策权，是提供医疗服务的主体；

2）药企：非常大的利润空间，可以大规模持久供货；

3）医保：资金雄厚，医疗服务的重要支付方，利用经济杠杆可以实现对医疗资源的导向性制衡；

4）患者：数量庞大，医疗服务的最实质购买者。

各要素的劣势：

1）医生：在患者需求和医保控费的压力下经常左右为难，偏离医疗初衷；薪酬体系不合理，经常会因为生计被利益寻租。

2）药企：行业内良莠不齐的竞争，经常出现劣币驱逐良币的现象，逼迫它们不得不采用除药物品质之外的其他竞争方式；药物研发成本高风险大；滞销积压、安全性事件的赔付等等。

3）医保：细分不够合理，价格不能灵活浮动导致资金存量面临巨大挑战；其目标盈利和医疗的目标提高服务质量，存在着一定程度的背离。

4）患者：信息极度不对称，盲目、易受煽动，缺乏判断力；花最少的钱享受最好的服务本身就存在矛盾和不现实。

综上：医疗各要素之间优劣差别悬殊，各方目的具有一定程度的分歧，如何统筹各方，更好的均衡医疗资源，是医疗行业亟待解决的问题。

其实，各方完全可以利用自己的优势，在合作和交换之中达到共赢，当然这催生出了另一个牵动各要素的中间平台，美国把这个机构叫做PBM，药事福利管理。说得再直接一点，这个机构通过协调医生、患者、药企和医保之间的关系，利用各自的优势和劣势，实现了各自发展目标的协调，在利益重分配中，实现了各方利益的最大化。可以说是化腐朽为神奇，把那些被搁置和耗散的资源，重新整合了起来。

它的切入点很好，从医保支付端出发，建立医保药品报销目录，这样就和药企产生了粘性，为了实现医生、患者、药企、医保等各个要素的目标，能进入药品目录的不是最便宜的药，也不是最贵的药，而是性价比最高的药，这种导向一旦建立，就把药厂的利润率调整到了一个合适的水平。然后就是让医生接受这个药品目录，这就需要PBM具有修改医生处方的建议权，这一点很重要。医生开了一个很贵的药，PBM立刻会建议其更换药效类似但性价比更高的药，久而久之在可以报销的驱使下，患者更愿意去找那些符合规定和章程开处方的医生，这自然对医生的处方行为也有了一个很好的引导。同时医院配合薪酬制度的改革，不再将医生的收入和药品加成挂钩，而是转向服务质量，转向患者的满意度，这样医生想要提高自己的收入，就必须提高医疗服务，经济成了很好的激励政策。医生的服务是患者粘性的前提和基础，正因为医生的桥梁作用，一个医保目录的建立才可以连接一端是庞大数量的用药患者，另一端是药企。这样PBM就可以把患者的数量优势发挥出来，通过集中采购的方式，可以大幅度和药企谈判削减药价，同时药企的库存和销售问题也同时得到了解决，药企关注的收益也因为数量足够庞大的薄利多销原理而得到了解决，药企的总利润提高了，患者用药价格下降了，这在一定程度也反馈到了医保费用支出上，医保的支出减少了，结余也就增多了，从而促进了医保的健康稳定发展，同时医院和医生的行为也得到了监管和激励，所以它真正实现了“四赢”。

PBM通过牵一发而动全身的医保药品目录和医保信息系统的建立从而达到了各要素间的共赢，那些没有利用好的资源被充分的运用了起来，然后又反补回各个要素，从而实现了共赢。而PBM的盈利也是来自各方的，它解决了各方的问题，自然可以从中抽取一部分利润，医院的医保系统可以收费，医保的支出减少可以分出利润，药企的返点更是其收入的大头，这样作为平台和中间商，PBM很好的解决了问题，也帮助自己赚得了丰厚的利润。

但这在中国是行不通的，制约因素是方方面面的，这里面有几个关键因素。

1）医保报销的药品目录建立权把控在卫计委相关部门，这个权力不下放到以盈利为目的的灵活度更高的企业，是很难发挥好建立目录与药企谈判灵活性的。

2）医生的处方暂时不可能被更改。

3）以药养医的历史问题，让药与医之间始终存在着难以觉察的藕断丝连，这样各方积极性就无法被充分调动；

4）薪酬体制改革的滞后，很难建立起一套完整的激励机制，这主要受制于有限的资源；

5）医疗信息数据的各自孤岛，让医保的审核结算甚至监管成本都非常高，很难起到约束医疗行为的作用。

6）商业医疗保险的占比份额极少，这使得社保一家独大，而社保的控制权又在政府部门，这让PBM企图通过商保来慢慢攫取市场份额的行为显得极其无力。

政府部门掌握着一切变革的入口，但是因为其并不追求利益，所以能动性和积极性也并不高，反倒会成为药企权力寻租的有缝蛋，这使得利益在黑箱中流入了极少数人的口袋，没有惠及社会和大众。

总之，PBM在中国的生存土壤几乎不存在，只有政府放开行政管制，商保慢慢占据市场相当比例的份额，医疗资源各要素间的平衡和共赢才能实现。

换句话说，政府有信心有能力做好PBM能做好的一切，既然都是协调的作用，那政府来做岂不是更好，但是目的的错位可能是症结的所在。官僚体制的冗余与低效是没办法和追逐利益企业的高效率相比的。

我做这么多工作加这么多班，不会多给我开一分钱，我们创造了那么多价值，但这些价值我们都看不到。与其很高效的把这件事做完，还不如慢慢做呢，我们是按时间付费的，不是按成果付费的，做的时间越久，我们的收益率反倒越高。

如何破除这种逻辑，就要看官僚体制改革的进度了，当然这又是更长的内容了。

政府放权，就要加大监管，同时把国民健康命脉交付市场，这是有很大风险的；政府经营，虽然能确保安全稳定，但是其活力和灵活性就要差很多。

如何取舍和权衡，是一个既得利益集团与变革博弈的过程，更多的应该看成是一个利益再分配的过程。